傷病手当金を受給するための4つの条件。金額と申請期間も解説。

仕事中のケガなどで会社を休まなくてはならなくなったときに、労災保険からお金が出ることは、ご存知の方も多いと思います。

では、仕事中のケガではなく、仕事とは関係のない、いわゆる「私傷病」で会社を休む必要がでたとき、なにかお金を貰える制度はないのでしょうか?

そう、会社で健康保険に入っていれば、私傷病で会社を休み、お給料がストップしてしまっても、健康保険から「傷病手当金」が支給されます。

この「傷病手当金」も、以前、ご紹介した「出産手当金」同様、協会けんぽや各健康保険組合に申請手続きをしなければ、貰えません。

そこで、今回は、この傷病手当金をどうやって申請すればいいのか?どのような条件の人がもらえるのか?そしていつ、金額はいくらもらえるのか?申請期間はいつまでか?などの疑問にお答えしたいと思います。




傷病手当金とは?

傷病手当金とは、簡単に言うと、病気やケガ(仕事中のケガは除く)で、会社を休み、会社から十分な給料を受け取ることが出来なかった場合に、生活保障として支給されるものです。
だいたいお給料の額の3分の2程度が、最大で1年6ヶ月間支給されます。
最近は、この傷病手当金制度もだいぶ知られるようになってきましたが、一昔前は、この制度の存在自体を知らない方も多くみえました。病気で働けなくなってしまった方にとっては非常に役立つ制度なので、該当する方は是非、ご利用ください。

傷病手当金を受けるための4つの条件

1.健康保険の被保険者であること

健康保険から支給されるため、健康保険に被保険者として加入している必要があります(被扶養者は受給できません)。普通に会社で健康保険に加入していればOKです。自営業者などが加入する国民健康保険には傷病手当金の制度はないので、残念ながら受給はできません

2.業務外の事由による病気や怪我で仕事を休んでいること

先ほども少し触れましたが、仕事中や通勤途中の事故で怪我をした場合などは、労災保険からお金が支給されるので、傷病手当金の対象にはなりません。それ以外の怪我や病気で、会社を休んだ場合に支給されます。仕事をすることが出来ない状態にあればよいので、必ずしも、入院している必要はなく、自宅療養でも支給されます。ただ、自宅療養が必要なことについて、医師等が診断書等で証明している必要があります。

3.連続する3日間仕事を休み、その3日間を含めて4日以上仕事を休んでいること。

少々分かりにくいですが、要するにまず3日間、病気や怪我のために仕事を休む必要があります。これを待機期間といいます。しかもこの3日間は連続している必要があります。ただ、土曜日や日曜日などもとも会社が休日の日も含めることが出来るので、例えば金、土、日と仕事に就かなければ、待機期間は完成することになります。土、日で仕事を休み、一旦、月曜日は仕事に行き、やっぱり調子が悪くなって、火曜日から休んだ場合は、火、水、木の休業で待機期間が完成することになります。
この待機期間を経て、4日目の休業から傷病手当金は支給されることになります。

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(図は全国健康保険協会のHPより引用)

4.給料が支払われていないこと

仕事を休んでいても、会社からお給料が全額出ているような場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、支払われた給与額が傷病手当金よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

傷病手当金はいくら貰えるのか(金額)?

では、実際の傷病手当金はいくら位の金額貰えるのでしょうか?
傷病手当金は、先ほども触れたように、3日間の待機期間の後、4日目から1日単位で受給できます。
その1日あたりの金額ですが、以下の計算式によって計算します。

◎「支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した金額」÷30日×2/3

この「支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した金額」が分からないと全く計算が出来ないことになります。正確な額は、会社の社会保険担当の方に聞いていただく必要があるのですが、だいたいの金額でよければ、現在、お給料から引かれている健康保険料から逆算できます。
例えば、東京都の場合、現在(29年3月)の健康保険料率は、9.91%で、給料から引かれるのはこの半分の4.965%です(健康保険料率は各都道府県によって異なります)。給料明細の健康保険料の金額が、例えば1万7838円だとすると、
17,838円÷0.04965=359,274≒36万円となり、この方の現在の標準報酬月額は36万円であることがわかります。過去、1年間お給料に大きな変動が無ければ、「支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した金額」は36万円になるので、この方の1日あたりの傷病手当金の金額は、
36万円÷30日×2/3=8,000円
となります。
よって例えば1ヶ月(30日間)まるまる休んだ場合は、24万円が支給されることになります。

支給開始日以前の期間が12ヶ月ない場合や、12ヶ月の間に何度も標準報酬月額が変更になっている方は、計算が複雑になりますので、会社の社会保険担当者の方に確認してください。

 

傷病手当金が貰える期間は?

次に傷病手当金は、どれだけの期間もらえるのでしょうか?

傷病手当金は、支給を開始した日から最長で1年6ヶ月の期間貰えることができます。

ただ、この1年6ヶ月の間に、職場復帰した期間がある場合、その間は受給できませんし、受給できなかった期間が延長されるわけでもありません。とにかく、最初に受給を開始した日から、1年6ヶ月経つとそれ以降は受給ができなくなります。

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(図は全国健康保険協会のHPより引用)

傷病手当金の申請は誰がどのように行うか?

では、実際に傷病手当金を受給したいと思ったときに、どにょうに手続を行えばよいのでしょうか?
実際の申請は、もちろん被保険者本人が行うことができますが、多くの場合は、会社が申請を行ってくれますので、まずは、会社に相談しましょう。

傷病手当金申請の流れ

1.まずは会社に報告、傷病手当金を申請したい旨を伝える。

2.申請書を準備(会社が要してくれるところも多い)

 傷病手当金の支給申請書はこちらからダウンロードできます。また、傷病手当金支給申請書の記入例はこちらからダウンロードできます。

3.本人が記入するところは記入した上で、病院が記入する欄(いつからいつまで仕事が出来ない旨を証明してもらう)があるので、病院で記入してもらう(ちなみに、この際、費用がかかります)。※申請対象期間が過ぎてから証明をもらいましょう。

4.病院での記入が終わったら、再び傷病手当金支給申請書を会社に提出。

5.会社は、会社が証明する欄があるので、そこを記入して、傷病手当金支給申請書を協会けんぽへ提出。

6.その後、2週間から1ヶ月程度で、傷病手当金の振込みがあります。

傷病手当金Q&A

会社を退職後でも傷病手当金は受給できますか?

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